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Ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases (EPC)
Publi? le 18/11/2013
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Episodes impliquant des ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases en France. Situation ?pid?miologique du 16 septembre 2013.
Rappel M?thodologiques
Sont pris en compte dans ce bilan les ?pisodes impliquant des ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases (EPC) notifi?s via le signalement des infections nosocomiales ou rapport?s par le CNR ou des laboratoires de bact?riologie ? l?InVS et pour lesquels la production d?une carbap?n?mase a ?t? confirm?e et son m?canisme identifi?.
On entend par ?pisode, un ou plusieurs cas infect?(s) ou colonis?(s) par une EPC et reli?s par une cha?ne de transmission ?pid?miologique. Un ?pisode est d?fini comme pr?sentant un lien avec un pays ?tranger si, dans l?ann?e qui pr?c?de son hospitalisation en France, le cas index a ?t? hospitalis? dans un pays ?tranger, a r?sid? ? l??tranger ou a rapport? un voyage ? l??tranger.
Nombre et ?volution des ?pisodes impliquant des ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases
Le premier ?pisode impliquant des EPC a ?t? signal? ? l?InVS en 2004. A ce jour, 627 ?pisodes de ce type ont ?t? signal?s par les ?tablissements de sant? et/ou le CNR R?sistance aux antibiotiques ou d?autres laboratoires experts. Le nombre d??pisodes impliquant des EPC est en augmentation tr?s nette depuis 2009 (Figure 1).
On compte 10 ?pisodes signal?s en 2009, 28 en 2010, 113 en 2011, 236 en 2012 et 231 sur les 8 premiers mois de 2013.
Figure 1
Nombre d??pisodes impliquant des ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases en France signal?s ? l?InVS entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013, selon la mise en ?vidence ou non d?un lien avec un pays ?tranger (N=627).
Bact?ries et m?canismes de r?sistance
Les bact?ries en cause sont rapport?es dans le tableau 1. Dans la majorit? des ?pisodes, seule une bact?rie est impliqu?e. Pour 76 ?pisodes (12 %), il a ?t? rapport? plus d?une bact?rie impliqu?e. K. pneumoniae est impliqu? dans 67 % des ?pisodes et E. coli dans 24 % des ?pisodes.
Tableau 1 : Nombre d??pisodes impliquant des ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases en France signal?s ? l?InVS entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013, selon les bact?ries impliqu?es (N=627 ?pisodes).
<TABLE class=normale border=0 cellSpacing=0 cellPadding=2 width="70%"><TBODY><TR class=class_odd><TD vAlign=top rowSpan=2 width=205>Bact?rie
</TD><TD vAlign=top width=409 colSpan=2>Nombre d??pisodes
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>N
</TD><TD vAlign=top width=205>%
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>Klebsiella pneumoniae
</TD><TD vAlign=top width=205>420
</TD><TD vAlign=top width=205>67
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>Escherichia coli
</TD><TD vAlign=top width=205>151
</TD><TD vAlign=top width=205>24
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>Enterobacter cloacae
</TD><TD vAlign=top width=205>79
</TD><TD vAlign=top width=205>13
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>Citrobacter freundii
</TD><TD vAlign=top width=205>27
</TD><TD vAlign=top width=205>4
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>Enterobacter aerogenes
</TD><TD vAlign=top width=205>11
</TD><TD vAlign=top width=205>2
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>Klebsiella oxytoca
</TD><TD vAlign=top width=205>8
</TD><TD vAlign=top width=205>1
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>Proteus
</TD><TD vAlign=top width=205>6
</TD><TD vAlign=top width=205>1
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>Citrobacter (autre que freundii)
</TD><TD vAlign=top width=205>5
</TD><TD vAlign=top width=205>1
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>Salmonella
</TD><TD vAlign=top width=205>5
</TD><TD vAlign=top width=205>1
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>Morganella morganii
</TD><TD vAlign=top width=205>3
</TD><TD vAlign=top width=205><1
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>Serratia
</TD><TD vAlign=top width=205>3
</TD><TD vAlign=top width=205><1
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>Providencia
</TD><TD vAlign=top width=205>2
</TD><TD vAlign=top width=205><1
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>Total des bact?ries
</TD><TD vAlign=top width=205>627*
</TD><TD vAlign=top width=205>**
</TD></TR></TBODY></TABLE>* Deux bact?ries ou plus avec le m?me m?canisme de r?sistance associ?es dans 76 ?pisodes
** Total sup?rieur ? 100% car plusieurs bact?ries associ?es dans 76 ?pisodes
La r?partition par m?canisme de r?sistance est rapport?e dans le tableau 2. Dans la majorit? des ?pisodes, seul un type de m?canisme est impliqu?. Pour 10 ?pisodes (1,6 % des ?pisodes), il a ?t? rapport? plus d?un m?canisme (ex : deux m?canismes de r?sistance retrouv?s pour un m?me patient). Le m?canisme OXA-48 et OXA-48 like est le plus fr?quent et retrouv? dans 69 % des ?pisodes.
Tableau 2 : Nombre d??pisodes impliquant des ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases en France signal?s ? l?InVS entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013, selon les m?canismes impliqu?s (N=627).
<TABLE class=normale border=0 cellSpacing=0 cellPadding=2 width="70%"><TBODY><TR class=class_odd><TD vAlign=top rowSpan=2 width=205>M?canisme de r?sistance
</TD><TD vAlign=top width=205 colSpan=2>Nombres d??pisodes
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>N
</TD><TD vAlign=top width=205>%
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>OXA-48 et OXA-48 like
</TD><TD vAlign=top width=205>439
</TD><TD vAlign=top width=205>69
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>NDM-1 ou NDM (sans pr?cision)
</TD><TD vAlign=top width=205>78
</TD><TD vAlign=top width=205>12
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>KPC
</TD><TD vAlign=top width=205>76
</TD><TD vAlign=top width=205>12
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>VIM
</TD><TD vAlign=top width=205>35
</TD><TD vAlign=top width=205>6
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>IMI
</TD><TD vAlign=top width=205>6
</TD><TD vAlign=top width=205>1
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>IMP
</TD><TD vAlign=top width=205>2
</TD><TD vAlign=top width=205><1
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>GES-6
</TD><TD vAlign=top width=205>1
</TD><TD vAlign=top width=205><1
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>Total
</TD><TD vAlign=top width=205>627*
</TD><TD vAlign=top width=205>**
</TD></TR></TBODY></TABLE>* Deux m?canismes de r?sistance associ?s dans 10 ?pisodes
** Total sup?rieur ? 100% car deux m?canismes de r?sistance associ?s dans 10 ?pisodes
Il convient de noter la situation particuli?re de l?Ile de la R?union o? 9 des 11 ?pisodes d?EPC signal?s impliquent le m?canisme NDM.
R?partition g?ographique
La r?partition de ces ?pisodes par interr?gion ou d?partement est la suivante (Tableau 3, Figure 2).
Tableau 3 : Nombre d??pisodes impliquant des ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases en France signal?s ? l?InVS entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013, selon l?interr?gion de signalement (N=627 ?pisodes).
<TABLE class=normale border=0 cellSpacing=0 cellPadding=2 width="70%"><TBODY><TR class=class_odd><TD vAlign=top rowSpan=2 width=205>Interr?gions
</TD><TD vAlign=top width=205 colSpan=2>Nombres d??pisodes
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>N
</TD><TD vAlign=top width=205>%
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>Paris - Nord
</TD><TD vAlign=top width=205>372
</TD><TD vAlign=top width=205>59
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>Sud - Est*
</TD><TD vAlign=top width=205>162
</TD><TD vAlign=top width=205>26
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>Est
</TD><TD vAlign=top width=205>32
</TD><TD vAlign=top width=205>5
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>Sud - Ouest
</TD><TD vAlign=top width=205>31
</TD><TD vAlign=top width=205>5
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>Ouest
</TD><TD vAlign=top width=205>30
</TD><TD vAlign=top width=205>5
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>Total
</TD><TD vAlign=top width=205>627*
</TD><TD vAlign=top width=205>100
</TD></TR></TBODY></TABLE>* Dont onze ?pisodes sur l'Ile de la R?union
Figure 2
Nombre d??pisodes impliquant des ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases en France signal?s ? l?InVS entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013, par d?partements (N=627 ?pisodes).
Lien avec un pays ?tranger
Episodes pr?sentant un lien avec un pays ?tranger
Un tel lien a ?t? rapport? pour 345 ?pisodes.
Un transfert direct d?h?pital ? h?pital du cas index dans le cadre d?un rapatriement sanitaire a ?t? retrouv? pour 165 (48 %) de ces 345 ?pisodes. Pour 102 autres (30 %), le cas index avait ?t? hospitalis? dans un pays ?tranger dans l?ann?e pr?c?dant l?hospitalisation en France. Pour 58 autres (17 %), le cas index avait voyag? ? l??tranger sans hospitalisation dans les semaines qui ont pr?c?d? son hospitalisation en France. Pour les 19 autres (6 %), le cas index ?tait r?sident du pays ?tranger sans ant?c?dent d?hospitalisation rapport?. Pour le dernier ?pisode, le contexte du lien avec l??tranger n?est pas d?crit.
Les pays les plus fr?quemment cit?s (au moins deux fois) et les m?canismes de r?sistance correspondants sont rapport?s dans le tableau 4. La date entre parenth?se correspond ? l?ann?e au cours de laquelle ce m?canisme a ?t? identifi? pour la premi?re fois chez un patient de retour du pays correspondant.
Tableau 4 : Nombre d??pisodes impliquant des ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases en lien avec l??tranger en France signal?s ? l?InVS entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013, selon les principaux pays cit?s et le m?canisme de r?sistance.
<TABLE class=titre_fond_couleur border=0 cellSpacing=0 cellPadding=2 width="100%"><TBODY><TR class="class_odd titre_fond_couleur"><TD vAlign=top width="19%">Pays
</TD><TD vAlign=top width="20%">OXA-48
(ou OXA-48 like)
</TD><TD vAlign=top width="17%">KPC
</TD><TD vAlign=top width="19%">NDM
</TD><TD vAlign=top width="14%">VIM
</TD><TD vAlign=top width="8%">Total
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">Maroc
</TD><TD vAlign=top width="20%">83 (2010)
</TD><TD vAlign=top width="17%">2 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="19%">3 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">86<SUP>b</SUP>
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width="19%">Alg?rie
</TD><TD vAlign=top width="20%">31 (2010)
</TD><TD vAlign=top width="17%">2 (2010)
</TD><TD vAlign=top width="19%">1 (2013)
</TD><TD vAlign=top width="14%">1 (2008)
</TD><TD vAlign=top width="8%">35
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">Inde
</TD><TD vAlign=top width="20%">4 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="17%">1 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="19%">33 (2010)
</TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">34<SUP>c</SUP>
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width="19%">Tunisie
</TD><TD vAlign=top width="20%">30 (2009)
</TD><TD vAlign=top width="17%">1 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%">1 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="8%">32
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">Gr?ce
</TD><TD vAlign=top width="20%"></TD><TD vAlign=top width="17%">20 (2007)
</TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%">7 (2004)
</TD><TD vAlign=top width="8%">26<SUP>a</SUP>
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width="19%">Italie
</TD><TD vAlign=top width="20%">1 (2013)
</TD><TD vAlign=top width="17%">14 (2010)
</TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%">5 (2008)
</TD><TD vAlign=top width="8%">20
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">Egypte
</TD><TD vAlign=top width="20%">11 (2009)
</TD><TD vAlign=top width="17%">1 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="19%">2 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="14%">2 (2010)
</TD><TD vAlign=top width="8%">16
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width="19%">Libye
</TD><TD vAlign=top width="20%">14 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">14
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">Turquie
</TD><TD vAlign=top width="20%">10 (2010)
</TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">10
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width="19%">Isra?l
</TD><TD vAlign=top width="20%">1 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="17%">5 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">6
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">S?n?gal
</TD><TD vAlign=top width="20%">5 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">5
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width="19%">Roumanie
</TD><TD vAlign=top width="20%">3 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%">2 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">5
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">Vietnam
</TD><TD vAlign=top width="20%"></TD><TD vAlign=top width="17%">1 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="19%">4 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">4<SUP>a</SUP>
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width="19%">Kowe?t
</TD><TD vAlign=top width="20%">2 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="17%">1 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%">1 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="8%">4
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">Espagne
</TD><TD vAlign=top width="20%">4 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">4
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width="19%">Etats-Unis
</TD><TD vAlign=top width="20%"></TD><TD vAlign=top width="17%">4 (2005)
</TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">4
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">Serbie
</TD><TD vAlign=top width="20%"></TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%">3 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">3
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width="19%">B?nin
</TD><TD vAlign=top width="20%">2 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">2
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">Nig?ria
</TD><TD vAlign=top width="20%">2 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">2
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width="19%">Russie
</TD><TD vAlign=top width="20%">2 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">2
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">Liban
</TD><TD vAlign=top width="20%">2 (2013)
</TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">2
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width="19%">?le Maurice
</TD><TD vAlign=top width="20%"></TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%">2 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">2
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">Syrie
</TD><TD vAlign=top width="20%">1 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%">1 (2013)
</TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">2
</TD></TR></TBODY></TABLE><SUP>a</SUP> deux m?canismes associ?s pour un m?me ?pisode
<SUP>b</SUP> deux m?canismes associ?s pour deux ?pisodes
<SUP>c</SUP> deux m?canismes associ?s pour quatre ?pisodes
La date entre parenth?se correspond ? l?ann?e la plus ancienne au cours de laquelle ce m?canisme a ?t? identifi?
Les autres pays cit?s sont l?Argentine, la Belgique, la Birmanie, le Br?sil, le Cameroun, la Chine, le Congo, la C?te d?Ivoire, l?Equateur, le Gabon, la R?publique de Guin?e, la Guin?e ?quatoriale, l?Irak, le Luxembourg, Madagascar, la Mauritanie, le N?pal, la Pologne, le Portugal, les Seychelles, Singapour, le Sri Lanka et le Yemen. Au total, 46 pays diff?rents ont ?t? cit?s.
Episodes sans lien rapport? avec un pays ?tranger
Pour 282 ?pisodes, il n?a pas ?t? rapport? de lien avec un pays ?tranger (pas d?hospitalisation ou de voyage ? l??tranger du cas index). Ces ?pisodes correspondaient ? des situations o? les investigations men?es aupr?s du cas index n?ont pas permis de mettre en ?vidence un tel lien, ou ? celles o? la possibilit? d?un tel lien n?a pas ?t? rapport?e.
Pour 223 (79 %) de ces 282 ?pisodes, le m?canisme de r?sistance impliqu? ?tait une carbap?n?mase OXA-48 (Tableau 5). Le premier ?pisode impliquant une carbap?n?mase OXA-48 sans lien avec un pays ?tranger a ?t? signal? en milieu d?ann?e 2010, puis le nombre d??pisodes a fortement augment? au fil des ann?es (Figure 3). La part du m?canisme OXA-48 par rapport ? la part des autres m?canismes ?tait de 75 % en 2010, 76 % en 2011, 76% en 2012 et est de 85 % sur les 8 premiers mois de 2013.
Ces ?pisodes sont survenus dans les 5 inter-r?gions et dans 44 d?partements diff?rents (Figure 4).
Tableau 5 : Nombre d??pisodes impliquant des ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases sans lien rapport? avec l??tranger en France signal?s ? l?InVS entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013, selon le m?canisme de r?sistance (N=282).
<TABLE class=normale border=0 cellSpacing=0 cellPadding=2 width="100%"><TBODY><TR class=class_odd><TD vAlign=top></TD><TD class=" text-center" vAlign=top colSpan=8>Carbap?n?mase
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top></TD><TD vAlign=top>OXA-48
</TD><TD vAlign=top>KPC
</TD><TD vAlign=top>NDM
</TD><TD vAlign=top>VIM
</TD><TD vAlign=top>IMI
</TD><TD vAlign=top>IMP
</TD><TD vAlign=top>GES
</TD><TD vAlign=top>Total
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top>Pas de lien identifi? avec l'?tranger*
</TD><TD vAlign=top>223 (2010)
</TD><TD vAlign=top>19 (2009)
</TD><TD vAlign=top>18 (2010)
</TD><TD vAlign=top>17 (2004)
</TD><TD vAlign=top>5 (2011)
</TD><TD vAlign=top>1 (2004)
</TD><TD vAlign=top>1 (2012)
</TD><TD vAlign=top>282<SUP>a</SUP>
</TD></TR></TBODY></TABLE><SUP>a</SUP> deux m?canismes associ?s dans deux ?pisodes
* lien avec ?tranger = hospitalisation ou voyage ? l??tranger du cas index
Le premier ?pisode impliquant une carbap?n?mase OXA-48 sans lien avec un pays ?tranger a ?t? signal? en milieu d?ann?e 2010.
Figure 3
Carbap?n?mases impliqu?es dans les ?pisodes sans lien rapport? avec l??tranger, de janvier 2004 au 16 septembre 2013, par ann?e de signalement (N=282 ?pisodes).
Figure 4
Episodes impliquant des carbap?n?mases OXA-48 et sans lien rapport? avec l??tranger, de janvier 2004 au 16 septembre 2013, par d?partement de signalement (N=223 ?pisodes).
Ces 282 ?pisodes correspondent ? 45 % de l?ensemble des ?pisodes signal?s. Cependant ce pourcentage peut surestimer la r?alit? car il inclut des ?pisodes pour lesquels un lien du cas index avec l??tranger n?a pas ?t? recherch? ou rapport?. Pour mieux estimer la part des ?pisodes sans lien avec l??tranger, nous avons ainsi exclu les ?pisodes (n=51) signal?s uniquement par le CNR ou les laboratoires, pour lesquels l?hospitalisation ou le voyage du cas index dans un pays ?tranger n?est quasiment jamais rapport?. Cette analyse porte donc sur 576 ?pisodes avec 231 ?pisodes sans lien avec l??tranger. La part de ces ?pisodes est ainsi estim?e ? 40 %.
Cette m?me analyse r?alis?e par ann?e montre que cette proportion d??pisodes sans lien retrouv? avec un s?jour dans un pays ?tranger est croissante : elle ?tait de 29 % en 2010, 30 % en 2011, 44 % en 2012 et de 46 % pour les 8 premiers mois de 2013.
Description des ?pisodes
Les 627 ?pisodes recens?s ont concern? au total 1 131 patients, dont 1 038 (92%) pour lesquels le statut infect? / colonis? ?tait rapport? : 286 (28%) ?taient infect?s et 752 (72%) colonis?s.
En 2012, 236 ?pisodes ont ?t? signal?s correspondant ? 406 cas ; sur les huit premiers mois de 2013, 231 ?pisodes ont ?t? signal?s correspondant ? 306 cas.
De 1 ? 67 cas ?taient recens?s par ?pisode. Des cas secondaires ont ?t? rapport?s dans 88 (14 %) ?pisodes ; en moyenne, 6,5 cas par ?pisode ?taient recens?s (m?diane : 3 cas). Le nombre d??pisodes avec cas secondaires ?tait de 11 (10 %) en 2011, 37 (16 %) en 2012 et 28 (12 %) sur les 8 premiers mois de 2013.
Au total, 184 d?c?s ont ?t? rapport?s chez ces patients : la l?talit? brute observ?e (non n?cessairement imputable ? l?infection) ?tait de 16 %.
La mise en place des mesures de contr?le (d?pistage pr?coce des patients rapatri?s de l??tranger, maintien des pr?cautions compl?mentaires contact, signalisation, sectorisation, d?pistage ?ventuel des sujets contacts et suivi du portage) a permis de ma?triser la grande majorit? des ?pisodes signal?s (les ?pisodes les plus r?cents restant en cours de gestion).
Une analyse r?alis?e sur les cas d?EPC survenus en 2013 et suffisamment document?s a permis de d?crire les sites d?infection et de colonisation des cas ? EPC. Les infections ? EPC d?crites (109) ?taient principalement des infections urinaires (39 %), des pneumopathies (22 %) ou des bact?ri?mies (12 %). Les infections invasives (bact?ri?mie et m?ningites) correspondaient ? 13 % des infections d?EPC d?crites en France.
Les colonisations ? EPC d?crites (271) ?taient principalement digestives (72 %), urinaires (19 %) ou pulmonaires (6 %).
Episodes significatifs r?cents (focus)
Sont aujourd?hui recens?s en France, 5 ?pisodes de taille importante (15 cas et plus) pour lesquels de nouveaux cas sont survenus au cours des 6 derniers mois (figure 5). Ces 5 ?pisodes impliquent le m?canisme OXA-48.
L??pisode situ? en r?gion Provence Alpes C?te d?Azur (PACA) est remarquable par son caract?re r?cent (2013), sa taille (plus de 60 cas recens?s ? ce jour), son ?volution, la diffusion clonale d?une m?me souche au niveau r?gional voir interr?gional et le nombre d??tablissements d?aval avec des cas secondaires (n= 8). Les investigations r?alis?es et la comparaison des souches par le CNR ont notamment permis de relier plusieurs ?pisodes initialement consid?r?s comme distincts. La souche concern?e a diffus? ? ce jour vers plusieurs ?tablissements d?aval de 4 d?partements des r?gions PACA et Corse ainsi que vers un autre ?tablissement en r?gion Aquitaine. Le potentiel ?volutif de cet ?pisode est jug? important et fait l?objet d?un suivi ?troit en lien avec l?ARS, le CClin et son antenne r?gionale ; il a motiv? un bilan sp?cifique qui compl?te ce bilan national.
Un deuxi?me ?pisode en r?gion Pays-de-la-Loire a ?t? signal? au cours de l??t? 2013. Cet ?pisode a connu une ampleur (une vingtaine de cas) et une diffusion plus limit?e (pas de cas secondaires dans les ?tablissements d?aval) ; il est en voie d??tre contr?l?.
Enfin, deux autres ?pisodes (en Lorraine et en Champagne-Ardenne) sont plus anciens (d?but des ?pisodes respectifs en 2010 et 2011 ; plus de 60 et plus de 30 cas respectivement) mais restent ?volutifs avec de nouveaux cas rapport?s au cours des derniers mois.
Figure 5
Nombre d??pisodes impliquant des ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases en France signal?s ? l?InVS entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013, par d?partements (N = 627 ?pisodes) et ?pisodes d??volution r?cente les plus importants (N = 5 ?pisodes).
Signalement
Les ?pisodes ont ?t? rapport?s ? l?InVS par le biais du signalement des infections nosocomiales pour 527 d?entre eux (84%). Il est ? souligner que la part des signalements impliquant des EPC parmi l?ensemble des signalements d?infection nosocomiale re?us ? l?InVS augmente r?guli?rement : 17% en 2012 et 22% en 2013.
Les ?pisodes suppl?mentaires ont ?t? rapport?s directement par le CNR R?sistance aux antibiotiques et son laboratoire associ? ? Ent?robact?ries : r?sistance aux carbap?n?mes (carbap?n?mases) ? (CHU de Bic?tre) ou le laboratoire ayant caract?ris? le m?canisme de r?sistance, ou encore ont fait l?objet de publications sans signalement. Trente-quatre ?pisodes ont ?t? signal?s apr?s analyse dans des laboratoires d?analyses m?dicales de ville.
Pour 40 ?pisodes (6%), les investigations n?ont pas permis de mettre en ?vidence une acquisition hospitali?re ou ont ?t? identifi?s par des laboratoires de ville sans information sur une hospitalisation ?ventuelle du cas. Ces ?pisodes ont ?t? signal?s directement par le laboratoire de ville ? l?ARS ou par le laboratoire (CNR ou autre) ayant confirm? le m?canisme de r?sistance. L?hospitalisation ant?rieure des cas n?est cependant pas rapport?e syst?matiquement dans les signalements.
Conclusion
Le nombre d??pisodes impliquant des EPC reste encore limit? en France. Cependant, si des biais de signalement ne peuvent ?tre exclus, la progression du nombre d??pisodes signal?s sur les trois derni?res ann?es est tr?s nette et constante.
Les bact?ries les plus fr?quemment en cause restent Klebsiella pneumoniae puis Escherichia coli. Le m?canisme de r?sistance OXA-48 est le plus fr?quemment rapport? suivi par les m?canismes NDM et KPC ? parts ?gales. En tenant compte de l?ensemble des ?pisodes rapport?s, la part du m?canisme OXA-48 est en augmentation (69% vs. 66%, 62% et 58% dans les trois pr?c?dents bilans). En revanche, pour les ?pisodes signal?s sur l?Ile de la R?union, le m?canisme NDM est le plus fr?quemment rapport?. Ces r?sultats sont coh?rents avec la position g?ographique de l?Ile et les ?changes avec les autres pays de l?Oc?an Indien o? la circulation de ce m?canisme a ?t? rapport?e.
La majorit? des ?pisodes signal?s ? ce jour reste li?e ? un pays ?tranger, principalement dans un contexte de transfert direct d?h?pital ? h?pital suite ? un rapatriement ou d?ant?c?dent d?hospitalisation ? l??tranger. Les pays les plus fr?quemment rapport?s sont le Maroc, l?Alg?rie et l?Inde. L?Italie, qui pr?sente une fronti?re commune avec la France, est de plus en plus souvent cit?e (20 ?pisodes rapport?s). La proportion d??pisodes sans lien rapport? avec un pays ?tranger (sans notion d?hospitalisation ou de voyage du cas index ? l??tranger) est toutefois en nette augmentation (autour de 30% en 2010 et 2011, 44% en 2012 et 46% pour les ?pisodes signal?s depuis le d?but de 2013). Il ne peut cependant ?tre exclu une surestimation de cette proportion car le lien ?ventuel avec l??tranger du cas index lors des signalements n?est pas syst?matiquement rapport?.
La grande majorit? de ces ?pisodes fait intervenir le m?canisme de r?sistance OXA-48 et sa part est croissante. Ces r?sultats sont en faveur d?une diffusion progressive et autochtone des EPC de type OXA-48 en France m?tropolitaine, qui peut ?tre favoris?e par une reconnaissance parfois difficile de ces souches. Ce m?canisme de r?sistance est syst?matiquement impliqu? dans les ?pisodes significatifs recens?s ? ce jour en France. Parmi ces ?pisodes, l??pid?mie impliquant actuellement une souche de K. pneumoniae OXA-48 en r?gion PACA invite ? une vigilance renforc?e.
La situation de la France peut ?tre compar?e ? celle d?autres pays gr?ce aux donn?es du r?seau EARS-Net qui rassemble les donn?es de r?sistance aux antibiotiques de souches isol?es d?infections invasives (bact?ri?mies, m?ningites). Selon les donn?es de ce r?seau, la proportion de souches issues de pr?l?vements invasifs et r?sistantes aux carbap?n?mes ?tait stable et <1 % en 2011 en France pour Klebsiella pneumoniae (figure 6) et pour Escherichia coli. En comparaison, cette proportion pour Klebsiella pneumoniae ?tait en forte augmentation et sup?rieur ? 25 % dans deux pays : Gr?ce (68,2 %) et Italie (26,7 %) (rapport EARS-Net 2011, http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/database.aspx).
Le r?seau EARS-Net et les donn?es de signalement n?ont cependant ni le m?me p?rim?tre ni la m?me temporalit?. En effet, les donn?es EARS-Net ne ciblent que certaines infections s?v?res et sont issues d?un r?seau de cinquante-deux laboratoires en 2011, alors que 73% des cas d?EPC rapport?s dans notre bilan correspondant ? des colonisations d?tect?es par des actions de d?pistage cibl?es dans tous les ?tablissements de sant? fran?ais (visant donc ? l?exhaustivit?).
Figure 6
Pourcentage de r?sistance au carbap?n?mes chez K. pneumoniae dans les infections invasives, donn?es EARS-Net, 2012.
Malgr? la relative stabilit? des donn?es EARS-Net, l?augmentation du nombre d??pisodes recens?s dans ce bilan t?moigne d?une diffusion croissante des EPC en France. Elle se situe encore en amont d?une traduction majeure sur le plan clinique telle qu?observ?e en Gr?ce ou en Italie, o? ces souches sont devenues end?miques. Toutefois, la survenue r?cente d?un ?pisode d?passant le cadre d?une seule r?gion est une ?volution significative qui laisse craindre, selon une ?chelle et des crit?res propos?s en 2010 par un groupe international d?experts, que la France passe prochainement ? un stade de diffusion interr?gionale des EPC, derni?re ?tape avant le stade d?end?mie (1).
S?il est toujours pertinent, afin de contenir la diffusion des EPC en France, de poursuivre les actions de d?pistage pour les patients ayant ?t? hospitalis?s dans un pays ?tranger, les ?tablissements de sant? et les laboratoires de biologie m?dicale doivent rester vigilants devant tout isolement au laboratoire d?une ent?robact?rie suspecte d??tre productrice de carbap?n?mase, m?me en l?absence de notion de rapatriement ou de s?jour ? l??tranger.
Dans ce contexte, la diffusion large des recommandations pour la ma?trise de la diffusion des bact?ries hautement r?sistantes ?mergentes (BHRe), r?cemment mises ? jour par le Haut Conseil de la Sant? Publique (2), et la pr?paration des ?quipes hospitali?res ? leur mise en ?uvre sont d?une grande importance. Ces mesures cibl?es sur les rapatriements sanitaires doivent ?tre associ?es au sein de chaque ES ? des mesures plus g?n?rales de d?tection et de surveillance des BMR, de lutte contre leur transmission crois?e (application stricte des pr?cautions d?hygi?ne) et de promotion du bon usage des antibiotiques (notamment celui des carbap?n?mes).
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Publi? le 18/11/2013
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Episodes impliquant des ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases en France. Situation ?pid?miologique du 16 septembre 2013.
Rappel M?thodologiques
Sont pris en compte dans ce bilan les ?pisodes impliquant des ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases (EPC) notifi?s via le signalement des infections nosocomiales ou rapport?s par le CNR ou des laboratoires de bact?riologie ? l?InVS et pour lesquels la production d?une carbap?n?mase a ?t? confirm?e et son m?canisme identifi?.
On entend par ?pisode, un ou plusieurs cas infect?(s) ou colonis?(s) par une EPC et reli?s par une cha?ne de transmission ?pid?miologique. Un ?pisode est d?fini comme pr?sentant un lien avec un pays ?tranger si, dans l?ann?e qui pr?c?de son hospitalisation en France, le cas index a ?t? hospitalis? dans un pays ?tranger, a r?sid? ? l??tranger ou a rapport? un voyage ? l??tranger.
Nombre et ?volution des ?pisodes impliquant des ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases
Le premier ?pisode impliquant des EPC a ?t? signal? ? l?InVS en 2004. A ce jour, 627 ?pisodes de ce type ont ?t? signal?s par les ?tablissements de sant? et/ou le CNR R?sistance aux antibiotiques ou d?autres laboratoires experts. Le nombre d??pisodes impliquant des EPC est en augmentation tr?s nette depuis 2009 (Figure 1).
On compte 10 ?pisodes signal?s en 2009, 28 en 2010, 113 en 2011, 236 en 2012 et 231 sur les 8 premiers mois de 2013.
Figure 1
Nombre d??pisodes impliquant des ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases en France signal?s ? l?InVS entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013, selon la mise en ?vidence ou non d?un lien avec un pays ?tranger (N=627).
Bact?ries et m?canismes de r?sistance
Les bact?ries en cause sont rapport?es dans le tableau 1. Dans la majorit? des ?pisodes, seule une bact?rie est impliqu?e. Pour 76 ?pisodes (12 %), il a ?t? rapport? plus d?une bact?rie impliqu?e. K. pneumoniae est impliqu? dans 67 % des ?pisodes et E. coli dans 24 % des ?pisodes.
Tableau 1 : Nombre d??pisodes impliquant des ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases en France signal?s ? l?InVS entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013, selon les bact?ries impliqu?es (N=627 ?pisodes).
<TABLE class=normale border=0 cellSpacing=0 cellPadding=2 width="70%"><TBODY><TR class=class_odd><TD vAlign=top rowSpan=2 width=205>Bact?rie
</TD><TD vAlign=top width=409 colSpan=2>Nombre d??pisodes
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>N
</TD><TD vAlign=top width=205>%
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>Klebsiella pneumoniae
</TD><TD vAlign=top width=205>420
</TD><TD vAlign=top width=205>67
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>Escherichia coli
</TD><TD vAlign=top width=205>151
</TD><TD vAlign=top width=205>24
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>Enterobacter cloacae
</TD><TD vAlign=top width=205>79
</TD><TD vAlign=top width=205>13
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>Citrobacter freundii
</TD><TD vAlign=top width=205>27
</TD><TD vAlign=top width=205>4
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>Enterobacter aerogenes
</TD><TD vAlign=top width=205>11
</TD><TD vAlign=top width=205>2
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>Klebsiella oxytoca
</TD><TD vAlign=top width=205>8
</TD><TD vAlign=top width=205>1
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>Proteus
</TD><TD vAlign=top width=205>6
</TD><TD vAlign=top width=205>1
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>Citrobacter (autre que freundii)
</TD><TD vAlign=top width=205>5
</TD><TD vAlign=top width=205>1
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>Salmonella
</TD><TD vAlign=top width=205>5
</TD><TD vAlign=top width=205>1
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>Morganella morganii
</TD><TD vAlign=top width=205>3
</TD><TD vAlign=top width=205><1
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>Serratia
</TD><TD vAlign=top width=205>3
</TD><TD vAlign=top width=205><1
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>Providencia
</TD><TD vAlign=top width=205>2
</TD><TD vAlign=top width=205><1
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>Total des bact?ries
</TD><TD vAlign=top width=205>627*
</TD><TD vAlign=top width=205>**
</TD></TR></TBODY></TABLE>* Deux bact?ries ou plus avec le m?me m?canisme de r?sistance associ?es dans 76 ?pisodes
** Total sup?rieur ? 100% car plusieurs bact?ries associ?es dans 76 ?pisodes
La r?partition par m?canisme de r?sistance est rapport?e dans le tableau 2. Dans la majorit? des ?pisodes, seul un type de m?canisme est impliqu?. Pour 10 ?pisodes (1,6 % des ?pisodes), il a ?t? rapport? plus d?un m?canisme (ex : deux m?canismes de r?sistance retrouv?s pour un m?me patient). Le m?canisme OXA-48 et OXA-48 like est le plus fr?quent et retrouv? dans 69 % des ?pisodes.
Tableau 2 : Nombre d??pisodes impliquant des ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases en France signal?s ? l?InVS entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013, selon les m?canismes impliqu?s (N=627).
<TABLE class=normale border=0 cellSpacing=0 cellPadding=2 width="70%"><TBODY><TR class=class_odd><TD vAlign=top rowSpan=2 width=205>M?canisme de r?sistance
</TD><TD vAlign=top width=205 colSpan=2>Nombres d??pisodes
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>N
</TD><TD vAlign=top width=205>%
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>OXA-48 et OXA-48 like
</TD><TD vAlign=top width=205>439
</TD><TD vAlign=top width=205>69
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>NDM-1 ou NDM (sans pr?cision)
</TD><TD vAlign=top width=205>78
</TD><TD vAlign=top width=205>12
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>KPC
</TD><TD vAlign=top width=205>76
</TD><TD vAlign=top width=205>12
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>VIM
</TD><TD vAlign=top width=205>35
</TD><TD vAlign=top width=205>6
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>IMI
</TD><TD vAlign=top width=205>6
</TD><TD vAlign=top width=205>1
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>IMP
</TD><TD vAlign=top width=205>2
</TD><TD vAlign=top width=205><1
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>GES-6
</TD><TD vAlign=top width=205>1
</TD><TD vAlign=top width=205><1
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>Total
</TD><TD vAlign=top width=205>627*
</TD><TD vAlign=top width=205>**
</TD></TR></TBODY></TABLE>* Deux m?canismes de r?sistance associ?s dans 10 ?pisodes
** Total sup?rieur ? 100% car deux m?canismes de r?sistance associ?s dans 10 ?pisodes
Il convient de noter la situation particuli?re de l?Ile de la R?union o? 9 des 11 ?pisodes d?EPC signal?s impliquent le m?canisme NDM.
R?partition g?ographique
La r?partition de ces ?pisodes par interr?gion ou d?partement est la suivante (Tableau 3, Figure 2).
Tableau 3 : Nombre d??pisodes impliquant des ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases en France signal?s ? l?InVS entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013, selon l?interr?gion de signalement (N=627 ?pisodes).
<TABLE class=normale border=0 cellSpacing=0 cellPadding=2 width="70%"><TBODY><TR class=class_odd><TD vAlign=top rowSpan=2 width=205>Interr?gions
</TD><TD vAlign=top width=205 colSpan=2>Nombres d??pisodes
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>N
</TD><TD vAlign=top width=205>%
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>Paris - Nord
</TD><TD vAlign=top width=205>372
</TD><TD vAlign=top width=205>59
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>Sud - Est*
</TD><TD vAlign=top width=205>162
</TD><TD vAlign=top width=205>26
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>Est
</TD><TD vAlign=top width=205>32
</TD><TD vAlign=top width=205>5
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>Sud - Ouest
</TD><TD vAlign=top width=205>31
</TD><TD vAlign=top width=205>5
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width=205>Ouest
</TD><TD vAlign=top width=205>30
</TD><TD vAlign=top width=205>5
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width=205>Total
</TD><TD vAlign=top width=205>627*
</TD><TD vAlign=top width=205>100
</TD></TR></TBODY></TABLE>* Dont onze ?pisodes sur l'Ile de la R?union
Figure 2
Nombre d??pisodes impliquant des ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases en France signal?s ? l?InVS entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013, par d?partements (N=627 ?pisodes).
Lien avec un pays ?tranger
Episodes pr?sentant un lien avec un pays ?tranger
Un tel lien a ?t? rapport? pour 345 ?pisodes.
Un transfert direct d?h?pital ? h?pital du cas index dans le cadre d?un rapatriement sanitaire a ?t? retrouv? pour 165 (48 %) de ces 345 ?pisodes. Pour 102 autres (30 %), le cas index avait ?t? hospitalis? dans un pays ?tranger dans l?ann?e pr?c?dant l?hospitalisation en France. Pour 58 autres (17 %), le cas index avait voyag? ? l??tranger sans hospitalisation dans les semaines qui ont pr?c?d? son hospitalisation en France. Pour les 19 autres (6 %), le cas index ?tait r?sident du pays ?tranger sans ant?c?dent d?hospitalisation rapport?. Pour le dernier ?pisode, le contexte du lien avec l??tranger n?est pas d?crit.
Les pays les plus fr?quemment cit?s (au moins deux fois) et les m?canismes de r?sistance correspondants sont rapport?s dans le tableau 4. La date entre parenth?se correspond ? l?ann?e au cours de laquelle ce m?canisme a ?t? identifi? pour la premi?re fois chez un patient de retour du pays correspondant.
Tableau 4 : Nombre d??pisodes impliquant des ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases en lien avec l??tranger en France signal?s ? l?InVS entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013, selon les principaux pays cit?s et le m?canisme de r?sistance.
<TABLE class=titre_fond_couleur border=0 cellSpacing=0 cellPadding=2 width="100%"><TBODY><TR class="class_odd titre_fond_couleur"><TD vAlign=top width="19%">Pays
</TD><TD vAlign=top width="20%">OXA-48
(ou OXA-48 like)
</TD><TD vAlign=top width="17%">KPC
</TD><TD vAlign=top width="19%">NDM
</TD><TD vAlign=top width="14%">VIM
</TD><TD vAlign=top width="8%">Total
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">Maroc
</TD><TD vAlign=top width="20%">83 (2010)
</TD><TD vAlign=top width="17%">2 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="19%">3 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">86<SUP>b</SUP>
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width="19%">Alg?rie
</TD><TD vAlign=top width="20%">31 (2010)
</TD><TD vAlign=top width="17%">2 (2010)
</TD><TD vAlign=top width="19%">1 (2013)
</TD><TD vAlign=top width="14%">1 (2008)
</TD><TD vAlign=top width="8%">35
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">Inde
</TD><TD vAlign=top width="20%">4 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="17%">1 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="19%">33 (2010)
</TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">34<SUP>c</SUP>
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width="19%">Tunisie
</TD><TD vAlign=top width="20%">30 (2009)
</TD><TD vAlign=top width="17%">1 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%">1 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="8%">32
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">Gr?ce
</TD><TD vAlign=top width="20%"></TD><TD vAlign=top width="17%">20 (2007)
</TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%">7 (2004)
</TD><TD vAlign=top width="8%">26<SUP>a</SUP>
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width="19%">Italie
</TD><TD vAlign=top width="20%">1 (2013)
</TD><TD vAlign=top width="17%">14 (2010)
</TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%">5 (2008)
</TD><TD vAlign=top width="8%">20
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">Egypte
</TD><TD vAlign=top width="20%">11 (2009)
</TD><TD vAlign=top width="17%">1 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="19%">2 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="14%">2 (2010)
</TD><TD vAlign=top width="8%">16
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width="19%">Libye
</TD><TD vAlign=top width="20%">14 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">14
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">Turquie
</TD><TD vAlign=top width="20%">10 (2010)
</TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">10
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width="19%">Isra?l
</TD><TD vAlign=top width="20%">1 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="17%">5 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">6
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">S?n?gal
</TD><TD vAlign=top width="20%">5 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">5
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width="19%">Roumanie
</TD><TD vAlign=top width="20%">3 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%">2 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">5
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">Vietnam
</TD><TD vAlign=top width="20%"></TD><TD vAlign=top width="17%">1 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="19%">4 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">4<SUP>a</SUP>
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width="19%">Kowe?t
</TD><TD vAlign=top width="20%">2 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="17%">1 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%">1 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="8%">4
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">Espagne
</TD><TD vAlign=top width="20%">4 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">4
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width="19%">Etats-Unis
</TD><TD vAlign=top width="20%"></TD><TD vAlign=top width="17%">4 (2005)
</TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">4
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">Serbie
</TD><TD vAlign=top width="20%"></TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%">3 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">3
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width="19%">B?nin
</TD><TD vAlign=top width="20%">2 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">2
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">Nig?ria
</TD><TD vAlign=top width="20%">2 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">2
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width="19%">Russie
</TD><TD vAlign=top width="20%">2 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">2
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">Liban
</TD><TD vAlign=top width="20%">2 (2013)
</TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%"></TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">2
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top width="19%">?le Maurice
</TD><TD vAlign=top width="20%"></TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%">2 (2011)
</TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">2
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top width="19%">Syrie
</TD><TD vAlign=top width="20%">1 (2012)
</TD><TD vAlign=top width="17%"></TD><TD vAlign=top width="19%">1 (2013)
</TD><TD vAlign=top width="14%"></TD><TD vAlign=top width="8%">2
</TD></TR></TBODY></TABLE><SUP>a</SUP> deux m?canismes associ?s pour un m?me ?pisode
<SUP>b</SUP> deux m?canismes associ?s pour deux ?pisodes
<SUP>c</SUP> deux m?canismes associ?s pour quatre ?pisodes
La date entre parenth?se correspond ? l?ann?e la plus ancienne au cours de laquelle ce m?canisme a ?t? identifi?
Les autres pays cit?s sont l?Argentine, la Belgique, la Birmanie, le Br?sil, le Cameroun, la Chine, le Congo, la C?te d?Ivoire, l?Equateur, le Gabon, la R?publique de Guin?e, la Guin?e ?quatoriale, l?Irak, le Luxembourg, Madagascar, la Mauritanie, le N?pal, la Pologne, le Portugal, les Seychelles, Singapour, le Sri Lanka et le Yemen. Au total, 46 pays diff?rents ont ?t? cit?s.
Episodes sans lien rapport? avec un pays ?tranger
Pour 282 ?pisodes, il n?a pas ?t? rapport? de lien avec un pays ?tranger (pas d?hospitalisation ou de voyage ? l??tranger du cas index). Ces ?pisodes correspondaient ? des situations o? les investigations men?es aupr?s du cas index n?ont pas permis de mettre en ?vidence un tel lien, ou ? celles o? la possibilit? d?un tel lien n?a pas ?t? rapport?e.
Pour 223 (79 %) de ces 282 ?pisodes, le m?canisme de r?sistance impliqu? ?tait une carbap?n?mase OXA-48 (Tableau 5). Le premier ?pisode impliquant une carbap?n?mase OXA-48 sans lien avec un pays ?tranger a ?t? signal? en milieu d?ann?e 2010, puis le nombre d??pisodes a fortement augment? au fil des ann?es (Figure 3). La part du m?canisme OXA-48 par rapport ? la part des autres m?canismes ?tait de 75 % en 2010, 76 % en 2011, 76% en 2012 et est de 85 % sur les 8 premiers mois de 2013.
Ces ?pisodes sont survenus dans les 5 inter-r?gions et dans 44 d?partements diff?rents (Figure 4).
Tableau 5 : Nombre d??pisodes impliquant des ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases sans lien rapport? avec l??tranger en France signal?s ? l?InVS entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013, selon le m?canisme de r?sistance (N=282).
<TABLE class=normale border=0 cellSpacing=0 cellPadding=2 width="100%"><TBODY><TR class=class_odd><TD vAlign=top></TD><TD class=" text-center" vAlign=top colSpan=8>Carbap?n?mase
</TD></TR><TR class=class_even><TD vAlign=top></TD><TD vAlign=top>OXA-48
</TD><TD vAlign=top>KPC
</TD><TD vAlign=top>NDM
</TD><TD vAlign=top>VIM
</TD><TD vAlign=top>IMI
</TD><TD vAlign=top>IMP
</TD><TD vAlign=top>GES
</TD><TD vAlign=top>Total
</TD></TR><TR class=class_odd><TD vAlign=top>Pas de lien identifi? avec l'?tranger*
</TD><TD vAlign=top>223 (2010)
</TD><TD vAlign=top>19 (2009)
</TD><TD vAlign=top>18 (2010)
</TD><TD vAlign=top>17 (2004)
</TD><TD vAlign=top>5 (2011)
</TD><TD vAlign=top>1 (2004)
</TD><TD vAlign=top>1 (2012)
</TD><TD vAlign=top>282<SUP>a</SUP>
</TD></TR></TBODY></TABLE><SUP>a</SUP> deux m?canismes associ?s dans deux ?pisodes
* lien avec ?tranger = hospitalisation ou voyage ? l??tranger du cas index
Le premier ?pisode impliquant une carbap?n?mase OXA-48 sans lien avec un pays ?tranger a ?t? signal? en milieu d?ann?e 2010.
Figure 3
Carbap?n?mases impliqu?es dans les ?pisodes sans lien rapport? avec l??tranger, de janvier 2004 au 16 septembre 2013, par ann?e de signalement (N=282 ?pisodes).
Figure 4
Episodes impliquant des carbap?n?mases OXA-48 et sans lien rapport? avec l??tranger, de janvier 2004 au 16 septembre 2013, par d?partement de signalement (N=223 ?pisodes).
Ces 282 ?pisodes correspondent ? 45 % de l?ensemble des ?pisodes signal?s. Cependant ce pourcentage peut surestimer la r?alit? car il inclut des ?pisodes pour lesquels un lien du cas index avec l??tranger n?a pas ?t? recherch? ou rapport?. Pour mieux estimer la part des ?pisodes sans lien avec l??tranger, nous avons ainsi exclu les ?pisodes (n=51) signal?s uniquement par le CNR ou les laboratoires, pour lesquels l?hospitalisation ou le voyage du cas index dans un pays ?tranger n?est quasiment jamais rapport?. Cette analyse porte donc sur 576 ?pisodes avec 231 ?pisodes sans lien avec l??tranger. La part de ces ?pisodes est ainsi estim?e ? 40 %.
Cette m?me analyse r?alis?e par ann?e montre que cette proportion d??pisodes sans lien retrouv? avec un s?jour dans un pays ?tranger est croissante : elle ?tait de 29 % en 2010, 30 % en 2011, 44 % en 2012 et de 46 % pour les 8 premiers mois de 2013.
Description des ?pisodes
Les 627 ?pisodes recens?s ont concern? au total 1 131 patients, dont 1 038 (92%) pour lesquels le statut infect? / colonis? ?tait rapport? : 286 (28%) ?taient infect?s et 752 (72%) colonis?s.
En 2012, 236 ?pisodes ont ?t? signal?s correspondant ? 406 cas ; sur les huit premiers mois de 2013, 231 ?pisodes ont ?t? signal?s correspondant ? 306 cas.
De 1 ? 67 cas ?taient recens?s par ?pisode. Des cas secondaires ont ?t? rapport?s dans 88 (14 %) ?pisodes ; en moyenne, 6,5 cas par ?pisode ?taient recens?s (m?diane : 3 cas). Le nombre d??pisodes avec cas secondaires ?tait de 11 (10 %) en 2011, 37 (16 %) en 2012 et 28 (12 %) sur les 8 premiers mois de 2013.
Au total, 184 d?c?s ont ?t? rapport?s chez ces patients : la l?talit? brute observ?e (non n?cessairement imputable ? l?infection) ?tait de 16 %.
La mise en place des mesures de contr?le (d?pistage pr?coce des patients rapatri?s de l??tranger, maintien des pr?cautions compl?mentaires contact, signalisation, sectorisation, d?pistage ?ventuel des sujets contacts et suivi du portage) a permis de ma?triser la grande majorit? des ?pisodes signal?s (les ?pisodes les plus r?cents restant en cours de gestion).
Une analyse r?alis?e sur les cas d?EPC survenus en 2013 et suffisamment document?s a permis de d?crire les sites d?infection et de colonisation des cas ? EPC. Les infections ? EPC d?crites (109) ?taient principalement des infections urinaires (39 %), des pneumopathies (22 %) ou des bact?ri?mies (12 %). Les infections invasives (bact?ri?mie et m?ningites) correspondaient ? 13 % des infections d?EPC d?crites en France.
Les colonisations ? EPC d?crites (271) ?taient principalement digestives (72 %), urinaires (19 %) ou pulmonaires (6 %).
Episodes significatifs r?cents (focus)
Sont aujourd?hui recens?s en France, 5 ?pisodes de taille importante (15 cas et plus) pour lesquels de nouveaux cas sont survenus au cours des 6 derniers mois (figure 5). Ces 5 ?pisodes impliquent le m?canisme OXA-48.
L??pisode situ? en r?gion Provence Alpes C?te d?Azur (PACA) est remarquable par son caract?re r?cent (2013), sa taille (plus de 60 cas recens?s ? ce jour), son ?volution, la diffusion clonale d?une m?me souche au niveau r?gional voir interr?gional et le nombre d??tablissements d?aval avec des cas secondaires (n= 8). Les investigations r?alis?es et la comparaison des souches par le CNR ont notamment permis de relier plusieurs ?pisodes initialement consid?r?s comme distincts. La souche concern?e a diffus? ? ce jour vers plusieurs ?tablissements d?aval de 4 d?partements des r?gions PACA et Corse ainsi que vers un autre ?tablissement en r?gion Aquitaine. Le potentiel ?volutif de cet ?pisode est jug? important et fait l?objet d?un suivi ?troit en lien avec l?ARS, le CClin et son antenne r?gionale ; il a motiv? un bilan sp?cifique qui compl?te ce bilan national.
Un deuxi?me ?pisode en r?gion Pays-de-la-Loire a ?t? signal? au cours de l??t? 2013. Cet ?pisode a connu une ampleur (une vingtaine de cas) et une diffusion plus limit?e (pas de cas secondaires dans les ?tablissements d?aval) ; il est en voie d??tre contr?l?.
Enfin, deux autres ?pisodes (en Lorraine et en Champagne-Ardenne) sont plus anciens (d?but des ?pisodes respectifs en 2010 et 2011 ; plus de 60 et plus de 30 cas respectivement) mais restent ?volutifs avec de nouveaux cas rapport?s au cours des derniers mois.
Figure 5
Nombre d??pisodes impliquant des ent?robact?ries productrices de carbap?n?mases en France signal?s ? l?InVS entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013, par d?partements (N = 627 ?pisodes) et ?pisodes d??volution r?cente les plus importants (N = 5 ?pisodes).
Signalement
Les ?pisodes ont ?t? rapport?s ? l?InVS par le biais du signalement des infections nosocomiales pour 527 d?entre eux (84%). Il est ? souligner que la part des signalements impliquant des EPC parmi l?ensemble des signalements d?infection nosocomiale re?us ? l?InVS augmente r?guli?rement : 17% en 2012 et 22% en 2013.
Les ?pisodes suppl?mentaires ont ?t? rapport?s directement par le CNR R?sistance aux antibiotiques et son laboratoire associ? ? Ent?robact?ries : r?sistance aux carbap?n?mes (carbap?n?mases) ? (CHU de Bic?tre) ou le laboratoire ayant caract?ris? le m?canisme de r?sistance, ou encore ont fait l?objet de publications sans signalement. Trente-quatre ?pisodes ont ?t? signal?s apr?s analyse dans des laboratoires d?analyses m?dicales de ville.
Pour 40 ?pisodes (6%), les investigations n?ont pas permis de mettre en ?vidence une acquisition hospitali?re ou ont ?t? identifi?s par des laboratoires de ville sans information sur une hospitalisation ?ventuelle du cas. Ces ?pisodes ont ?t? signal?s directement par le laboratoire de ville ? l?ARS ou par le laboratoire (CNR ou autre) ayant confirm? le m?canisme de r?sistance. L?hospitalisation ant?rieure des cas n?est cependant pas rapport?e syst?matiquement dans les signalements.
Conclusion
Le nombre d??pisodes impliquant des EPC reste encore limit? en France. Cependant, si des biais de signalement ne peuvent ?tre exclus, la progression du nombre d??pisodes signal?s sur les trois derni?res ann?es est tr?s nette et constante.
Les bact?ries les plus fr?quemment en cause restent Klebsiella pneumoniae puis Escherichia coli. Le m?canisme de r?sistance OXA-48 est le plus fr?quemment rapport? suivi par les m?canismes NDM et KPC ? parts ?gales. En tenant compte de l?ensemble des ?pisodes rapport?s, la part du m?canisme OXA-48 est en augmentation (69% vs. 66%, 62% et 58% dans les trois pr?c?dents bilans). En revanche, pour les ?pisodes signal?s sur l?Ile de la R?union, le m?canisme NDM est le plus fr?quemment rapport?. Ces r?sultats sont coh?rents avec la position g?ographique de l?Ile et les ?changes avec les autres pays de l?Oc?an Indien o? la circulation de ce m?canisme a ?t? rapport?e.
La majorit? des ?pisodes signal?s ? ce jour reste li?e ? un pays ?tranger, principalement dans un contexte de transfert direct d?h?pital ? h?pital suite ? un rapatriement ou d?ant?c?dent d?hospitalisation ? l??tranger. Les pays les plus fr?quemment rapport?s sont le Maroc, l?Alg?rie et l?Inde. L?Italie, qui pr?sente une fronti?re commune avec la France, est de plus en plus souvent cit?e (20 ?pisodes rapport?s). La proportion d??pisodes sans lien rapport? avec un pays ?tranger (sans notion d?hospitalisation ou de voyage du cas index ? l??tranger) est toutefois en nette augmentation (autour de 30% en 2010 et 2011, 44% en 2012 et 46% pour les ?pisodes signal?s depuis le d?but de 2013). Il ne peut cependant ?tre exclu une surestimation de cette proportion car le lien ?ventuel avec l??tranger du cas index lors des signalements n?est pas syst?matiquement rapport?.
La grande majorit? de ces ?pisodes fait intervenir le m?canisme de r?sistance OXA-48 et sa part est croissante. Ces r?sultats sont en faveur d?une diffusion progressive et autochtone des EPC de type OXA-48 en France m?tropolitaine, qui peut ?tre favoris?e par une reconnaissance parfois difficile de ces souches. Ce m?canisme de r?sistance est syst?matiquement impliqu? dans les ?pisodes significatifs recens?s ? ce jour en France. Parmi ces ?pisodes, l??pid?mie impliquant actuellement une souche de K. pneumoniae OXA-48 en r?gion PACA invite ? une vigilance renforc?e.
La situation de la France peut ?tre compar?e ? celle d?autres pays gr?ce aux donn?es du r?seau EARS-Net qui rassemble les donn?es de r?sistance aux antibiotiques de souches isol?es d?infections invasives (bact?ri?mies, m?ningites). Selon les donn?es de ce r?seau, la proportion de souches issues de pr?l?vements invasifs et r?sistantes aux carbap?n?mes ?tait stable et <1 % en 2011 en France pour Klebsiella pneumoniae (figure 6) et pour Escherichia coli. En comparaison, cette proportion pour Klebsiella pneumoniae ?tait en forte augmentation et sup?rieur ? 25 % dans deux pays : Gr?ce (68,2 %) et Italie (26,7 %) (rapport EARS-Net 2011, http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/database.aspx).
Le r?seau EARS-Net et les donn?es de signalement n?ont cependant ni le m?me p?rim?tre ni la m?me temporalit?. En effet, les donn?es EARS-Net ne ciblent que certaines infections s?v?res et sont issues d?un r?seau de cinquante-deux laboratoires en 2011, alors que 73% des cas d?EPC rapport?s dans notre bilan correspondant ? des colonisations d?tect?es par des actions de d?pistage cibl?es dans tous les ?tablissements de sant? fran?ais (visant donc ? l?exhaustivit?).
Figure 6
Pourcentage de r?sistance au carbap?n?mes chez K. pneumoniae dans les infections invasives, donn?es EARS-Net, 2012.
Malgr? la relative stabilit? des donn?es EARS-Net, l?augmentation du nombre d??pisodes recens?s dans ce bilan t?moigne d?une diffusion croissante des EPC en France. Elle se situe encore en amont d?une traduction majeure sur le plan clinique telle qu?observ?e en Gr?ce ou en Italie, o? ces souches sont devenues end?miques. Toutefois, la survenue r?cente d?un ?pisode d?passant le cadre d?une seule r?gion est une ?volution significative qui laisse craindre, selon une ?chelle et des crit?res propos?s en 2010 par un groupe international d?experts, que la France passe prochainement ? un stade de diffusion interr?gionale des EPC, derni?re ?tape avant le stade d?end?mie (1).
S?il est toujours pertinent, afin de contenir la diffusion des EPC en France, de poursuivre les actions de d?pistage pour les patients ayant ?t? hospitalis?s dans un pays ?tranger, les ?tablissements de sant? et les laboratoires de biologie m?dicale doivent rester vigilants devant tout isolement au laboratoire d?une ent?robact?rie suspecte d??tre productrice de carbap?n?mase, m?me en l?absence de notion de rapatriement ou de s?jour ? l??tranger.
Dans ce contexte, la diffusion large des recommandations pour la ma?trise de la diffusion des bact?ries hautement r?sistantes ?mergentes (BHRe), r?cemment mises ? jour par le Haut Conseil de la Sant? Publique (2), et la pr?paration des ?quipes hospitali?res ? leur mise en ?uvre sont d?une grande importance. Ces mesures cibl?es sur les rapatriements sanitaires doivent ?tre associ?es au sein de chaque ES ? des mesures plus g?n?rales de d?tection et de surveillance des BMR, de lutte contre leur transmission crois?e (application stricte des pr?cautions d?hygi?ne) et de promotion du bon usage des antibiotiques (notamment celui des carbap?n?mes).
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